跨航3597号班机

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December 2, 2021

Crossair 航班 3597 (CRX 3597) 是从柏林-泰格尔飞往苏黎世的定期客运航班。飞机注册号为 HB-IXM 的 Avro RJ100 型飞机于 2001 年 11 月 24 日坠毁约 5 公里,然后在接触苏黎世州巴瑟斯多夫附近的树木后到达 28 号跑道。据瑞士飞机事故调查局(BFU)称,事故的主要原因是低于最低下降高度。在 33 名囚犯中,有 24 人死亡,包括机长、副驾驶、歌手梅兰妮·桑顿和流行乐队 Passion Fruit 的三名歌手中的两人。

飞机

这架飞机是一架 Avro RJ100,注册号为 HB-IXM,生产编号为 E.3291,于 1996 年 8 月 16 日进行了首飞,并于 1996 年 8 月 22 日被 Crossair 使用。这架飞机在 11,518 次飞行中完成了 13,194 飞行小时。这架飞机在载有 28 名乘客的 CRX 3597 航班当天的载客率相对较低。

全体人员

CRX 3597 航班上共有两名飞行员(机长和副驾驶员)和三名乘务员。副驾驶在飞行前有足够的休息时间。机长汉斯·卢茨 (Hans Lutz) 是瑞士公民(生于 1944 年),作为飞行飞行员 (PF) 被分配到这次飞行中。指挥官的飞行和学校生涯总体上表现出相当大的缺陷。他没有完成地区学校(阿尔高州文法学校的预备学校)的学业,并开始接受锁匠培训。 17 岁时,他未能通过瑞士空军飞行前训练的入学考试。由于学习成绩不佳,进一步的入学申请被拒绝,在他的专业培训和活动期间,他接受了作为滑翔机教官和单引擎机器私人飞行员的私人培训。 1967 年,他获得了商业飞行员执照。之后,他还成为了一名飞行教官和特技飞行员。他的仪表飞行训练始于 1966 年,直到 1969 年才获得批准,因为实践和理论考试多次失败。专家批评导航系统的概述不足和错误使用。考试成绩一般。他的进一步活动是在塞斯纳斯和飞行教官上按需飞行,尤其是仪表飞行。 “1969 年至 1979 年间的仪表飞行定期检查一般以平均成绩通过。”专家偶尔批评检查表没有得到一致应用,没有遵守程序,导航设备没有正确使用。这些调查结果也与飞行教员的工作有关。1979 年 1 月 28 日,机长向 Crossair 申请担任飞行员。在那里,他接受了 Fairchild Metroliner 的再培训,然后是 Saab 340,两种都是风扇枪。从 1979 年 6 月开始,他在 Crossair 担任兼职和全职飞行员,直到 1982 年 5 月 31 日。在合同到期时,他在 Crossair 享有良好的声誉,并担任副首席飞行员。 1982 年 6 月 1 日至 1991 年 5 月 31 日,他与 Crossair 签订了自由职业合同,但也为其他公司工作。从 1982 年秋季开始,他在地平线瑞士飞行学院飞行学校担任飞行教官。1983/1984 年,他将在 McDonnell Douglas MD-80 喷气式飞机上接受再培训 - 目前尚不清楚是在 Crossair 还是其他航空公司。尽管多次再培训,他也没有通过这次再培训,并且发现了概述和协调方面的差距。然后他又接受了萨博 340 的训练。从 1991 年到 1993 年,他与 Crossair 签订了一份兼职合同,从 1994 年开始,他在 Crossair 担任全职工作。他仍然在地平线做他的飞行教员工作。在 Crossair,他最初于 1991 年再次被用于 Saab 340 风扇炮,直到 1996 年他再次被重新训练使用 McDonnell Douglas MD-80 喷气发动机。他再次努力按要求执行。他对 MD-80 的数字飞行引导系统 (DFGS) 有很大的问题。尽管进行了各种额外的练习和培训,但考试并没有通过。除其他外,缺陷与飞机的手动控制、飞行引导系统使用的系统性不足以及分析和及时做出决策的能力有限有关。 2001 年 5 月 6 日,指挥官开始对 Avro RJ85 进行再训练。他顺利完成了这次再训练,没有任何过失。在他服役期间曾发生过危险事件: 1990 年 2 月 21 日:在萨博 340 上担任教官期间,他在机器在地面上时收回起落架,以至于飞机坠毁在地面上。他本想向一名学员证明起落架不会在地面上缩回,但他错了。 HB-AHA 飞机全部报废。 1991 年 6 月 25 日:由于作为指挥官的错误,路线检查中止,导致危险情况。一位专家认为指挥官的概述是不充分的。 1991年底:飞行员因表现不足被免去训练机长职务。 1995 年 12 月:在卢加诺的着陆进近几乎没有成功。该事件仅在巴瑟斯多夫事故后才为人所知。 1999 年 3 月 21 日:在乘坐萨博 340 的私人观光飞行中出现导航错误。天气好的时候,他前往奥斯塔的跑道而不是锡永——向南 50 公里,超出主要的阿尔卑斯山脊。副驾驶由于他的导航而进行的干预被忽略了。当飞机上的乘客从进近时的城镇标志上认出他们在意大利时,机长起飞了飞机,飞越大圣伯恩哈德河进入罗纳河谷,在锡永降落的地方。有关航空公司在巴瑟斯多夫出事后才得知此事,同事表示,机长的团队和领导行为并不总是正确的。据说他经常没有始终如一地将副驾驶整合到运营和决策过程中。他总共有 19,555 小时的飞行经验,副驾驶 Stephan Löhrer 是本次航班的非飞行飞行员,也是瑞士公民(1976 年出生)。1999 年 1 月,他开始在地平线瑞士飞行学院接受商业飞行员培训。 2000 年 7 月 9 日,他申请成为 Crossair 的副驾驶。 2001 年 1 月 8 日,他被重新训练到 Avro RJ85。他成功地完成了再培训,只有积极的评价。他的同事表示,他们对事故发生后副驾驶的服务持肯定态度。副驾驶有大约 490 小时的飞行经验,三名瑞士空乘人员都接受了 Crossair 的应急程序培训。他的同事表示,他们对事故发生后副驾驶的服务持肯定态度。副驾驶有大约 490 小时的飞行经验,三名瑞士空乘人员都接受了 Crossair 的应急程序培训。他的同事表示,他们对事故发生后副驾驶的服务持肯定态度。副驾驶有大约 490 小时的飞行经验,三名瑞士空乘人员都接受了 Crossair 的应急程序培训。

乘客

机上载有 28 名乘客,其中 21 人在事故中丧生,其中包括 10 名德国人,加拿大、美国、加纳、瑞典、西班牙和荷兰各 1 名,两名瑞士人和 3 名以色列人。死者中有流行乐队 Passion Fruit 的三名歌手中的两名,他们正前往图尔高州的利珀斯维尔演出。只有黛博拉·圣马丁活了下来,受了重伤。据Crossair称,当时的耶路撒冷副市长是以色列人之一。流行歌手梅兰妮·桑顿 (Melanie Thornton) 也在事故中丧生,她正准备在 TV3 上的 Die Bar 系列的最后一场演出中出演她的单曲 Wonderful Dream (Holidays Are Coming) - 该演出随后被取消。未来的瑞士国民议员杰奎琳·巴德兰 (Jacqueline Badran) 和她的商业伙伴彼得·霍根坎普 (Peter Hogenkamp),那些也在这台机器上的人幸免于难,幸好只是受了轻伤。他们在飞行过程中去了飞机的后部。

天气

事故前苏黎世机场的最后一份 METAR 天气报告如下: METAR 242050 16002KT 3500 –SN FEW006 BKN015 OVC022 00 / M00 Q1024 8829 // 99 TEMPO 5000 这意味着在当月 24 日的第 2 天: :50 事故发生前20分钟左右,风从160°方向吹来,风力为2节。地面能见度约3500米,有小雪。有几朵云的云底在离地 600 英尺处,在 1,500 英尺处有碎云,在 2,200 英尺处天空多云。出版时的气温为0°C,露点为0°C。 QNH 是 1024 hPa。机场的所有跑道都是潮湿的,或者在其表面的 50% 以上被水坑覆盖。无法获得关于估计制动效果的可靠信息。能见度应该暂时提高到 5000 米,但不超过一个小时。 28 号跑道进近段的天气条件实际上更糟。前面飞行的飞机的机组人员只能从大约 2,400 米的距离看到跑道入口(见下面的顺序)。在事故地区观察到弱降水——降雪夹雨。当其他 BAe-146 飞行员接受采访时,发现在这些视觉条件下着陆仍然是可能的。28 号跑道进近段的天气条件实际上更糟。前面飞行的飞机的机组人员只能从大约 2,400 米的距离看到跑道入口(见下面的顺序)。在事故地区观察到弱降水——降雪夹雨。当其他 BAe-146 飞行员接受采访时,发现在这些视觉条件下着陆仍然是可能的。28 号跑道进近段的天气条件实际上更糟。前面飞行的飞机的机组人员只能从大约 2,400 米的距离看到跑道入口(见下面的顺序)。在事故地区观察到弱降水——降雪夹雨。当其他 BAe-146 飞行员接受采访时,发现在这些视觉条件下着陆仍然是可能的。在这些视觉条件下,着陆仍然是可能的。在这些视觉条件下,着陆仍然是可能的。

序列

飞行前

在飞往苏黎世的定期航班之前,该飞机用于从苏黎世飞往柏林泰格尔的定期航班。于UTC时间19:25,即当地时间20:25降落后,五分钟后到达机场A11登机口。乘客离开飞机,不久之后开始清洁机器。“Jumbolino”没有加油,因为剩余的燃料足够返回苏黎世的航班。晚上 7 点 40 分到 7 点 45 分之间,乘客登上了飞机。没有发生特殊事件。

3597号班机

19 点 48 分,机长请求启动发动机和滑行到跑道的许可。这些被给予,飞机在预定时间后十分钟被推到滑行道。此后不久,Avro RJ100 滑行到跑道上,于晚上 8 点 01 分起飞。爬升开始,在达到巡航高度后,飞行像以前一样进行,没有任何问题。晚上 8:40 开始下降到 FL 240(大约 24,000 英尺)的高度。随后,两名飞行员为在 14 号跑道上进行仪表着陆进近进行了进近简报(包括进近程序的讨论)。副驾驶注意到速度太快,于是向机长报告。在下降过程中,空中交通管制员将 Crossair 交给东部进近管制(苏黎世到达东区)。此时,空中交通管制员简短地通知飞行员,他们应该预计 28 号跑道会降落。该机器被置于 RILAX 航路点上方的等待回路中,飞行员在此处使用 VOR / DME 进近程序准备进近 28 号跑道。在 20 点 57 分,获得了进一步下降到 6000 英尺 QNH 的许可。几秒钟后,飞机获得了对 28 号跑道进行 VOR / DME 进近的许可,在此期间飞机已经在 4000 到 5000 英尺 QNH 之间。飞行员向右转,到达最后进近航线 275° 入站 KLO VOR。在右转时,指挥官提到他可以看到地面。晚上 9 点 03 分,一架巴西航空工业公司 145 飞机降落在 28 号跑道上,并于晚上 9 点 04 分向控制塔发送了以下信息:“仅供参考,28 号跑道的天气非常低,所以我们可以看到大约 2.2 度的跑道DME 距离。” (德语:«仅供参考,28 号跑道的天气几乎 [at] 最低 - 所以我们只能从大约 2.2 DME 的距离看到跑道。»)。在这种情况下,2.2 DME 对应于跑道入口前约 2400 米。巴西航空工业公司是当晚第一架以 VOR/DME 进近苏黎世机场的飞机。负责的空中交通管制员没有转发这个天气信息。然而,由于塔架频率已经在Crossair飞机的驾驶舱中设置,飞行员可以感知到这些信息。在 BFU 的报告中可以找到来自巴西航空工业公司机组人员的无线电消息的略有不同版本。例如,在第 19 页的第 2 段中,引用是使用口语化的“NM”,而在第 137 页的第一段和第 155 页的 21:04:31 的驾驶舱录音中提到了相同的无线电信息没有俚语元素和«DME»被复制。由于在第 119 页的最后一段中,在查看飞行机组人员和程序之间的关系时,“到 VOR / DME 的距离为 2.2 海里”——这对应于 DME 上的 2.2 显示——因此该变体是假设在这里。来自 Mayday - Alarm im Cockpit 系列的视频文档在 27:18 显示了此无线电消息的附加版本:“仅供参考,能见度接近 28 是临界点。我们只能从 1.3 英里外看到跑道。”此版本的来源尚不清楚。上述距离相当于约 2 公里。 21 点 04 分,Crossair 3597 航班离开了 4000 英尺 QNH 的高度,速度为 160 节。 21 点 05 分,机器向控制塔报告着陆许可。此时飞机处于 3240 英尺 QNH。机组人员完成了最后进近的检查单(“最终检查”),为着陆做准备。在 21:05:55 h,机长提到当飞机通过最低下降高度 2390 英尺 QNH 时,他有“一定的地面视野”。下降继续保持不变;在 21:06:22,近地警告系统 (GPWS) 发出声音,表示已达到离地 500 英尺。几秒钟后,指挥官错误地说他们已经到达 2000 英尺(根据 QNH 是 1024 英尺)。紧接着 GPWS 生成的消息“MINIMUMS”响起,这意味着对于这种进近,雷达高度计测量的到地面的距离仍然是 300 英尺(约 91 m)。晚上 9 点 06 分 32 分,塔台清理了 28 号跑道的着陆点。在无线电信息中,指挥官说:“绕行?” - 不久之后,他下令复飞,随后自动驾驶仪被关闭。记录仍然记录了推力的增加,一秒钟后记录器识别出撞击的迹象。不久之后,录音中断了。当现场经理批准降落时,Crossair 3597 仍在屏幕上。由于他没有收到着陆许可的答复,空中交通管制员认为飞行员很忙,因此无法立即答复。无线电传输结束后,他正忙于其他几项任务,然后才能返回十字路口。他发现屏幕上已经看不到这台机器了,于是与地面控制人员一起寻找飞机的下落。

事故处理

在第一次接触地面之前,机器以 118 节的速度和 274° 的航向行驶。飞机的倾斜角大约为零度。当启动复飞程序时,俯仰角从 -2° 变为 +5°。起落架和着陆襟翼在此时展开。当局假设煤油在地面第一次撞到树之前就泄漏了。飞机撞上其他树木,约200米后撞到地面。根据乘客的说法,右翼折断,飞机起火,导致一个火球穿过机舱。撞击和随之而来的猛烈大火摧毁了驾驶舱,机身前部和中部以及飞机机翼的大部分。只有被撕掉的机身后部基本完好无损。森林遭受了相当大的破坏,现在该地点已经恢复。

事故发生后的救援和恢复措施

获得着陆许可后近四分钟,飞机在雷达屏幕上起飞后,交通管制员在晚上 9 点 10 分(UTC,即当地时间晚上 10 点 10 分)触发了最高级别的警报。晚上 9 点 16 分,第一名警察在目击者看到发生的事情并指示他后到达事故现场。几分钟后,一支警察巡逻队开到事故现场附近。一些幸存者随后在闪光灯的引导下跑向警车。不久之后,晚上 9 点 22 分,苏黎世机场专业消防队的第一批车辆和医疗救援服务几乎同时抵达;伤员的护理工作现已开始。火灾发生时,来自纽伦斯多夫、巴瑟斯多夫和克洛滕消防队的更多部队被调来。晚上9点39分,火被扑灭。广州警方展开大规模搜查行动;然而,没有找到其他幸存者。

事故原因

飞机事故的主要原因是飞行员在进近期间没有下降到最低下降高度以下,没有与进近灯或跑道本身进行目视接触。两名飞行员没有立即对飞机发出的两次警告做出反应,而是在继续下降的同时采取行动并等待。这导致了经典的 CFIT(受控飞行撞地)。飞机事故调查局也批评塔台内的管制员,因为她在获得着陆许可后的短时间内没有对飞机进行监控,因此没有要求确认着陆许可。如果机长在第一次警告后或最迟在第二次警告后立即启动复飞程序,事故就有可能避免;尽管有警告显示,但年轻得多的副驾驶并没有采取任何措施进行复飞,而是只服从指挥官。根据事故的最终报告,由于乘客对紧急情况感到意外,并没有宣布紧急着陆,所以生还的机会很小。分析复杂过程因疲劳而受损,因为他在飞行当天的规定休息时间略有不足,并大大超过了前几天的最大操作时间。飞行员使用的进近图是2000年11月的印刷版本.这张地图上没有显示 28 号跑道前面的障碍物。但是,瑞士航空手册中提到了两座山。机器与北山相撞。如果进近图上记录了这两个障碍物,那么事故就有可能避免。事故发生时,塔台只有一名进近管制员和两名空中交通管制员负责。根据瑞士空中交通管制系统 Skyguide 的扇区占用计划,进近扇区需要 4 名管制员,塔台扇区需要 4 名管制员。负责的服务经理在晚上 9 点 03 分离开了他的工作场所,几分钟后就回家了。他将服务经理的职能移交给了地面交通管制员,后者没有经过必要的培训来行使这些职能。根据入住计划,之前的服务经理应该在晚上 10 点之前在场。这个要求没有得到满足。

法律后果

当时的首席执行官安德烈·多塞、Crossair 创始人莫里茨·苏特 (Moritz Suter) 和其他四名员工不得不在贝林佐纳联邦刑事法院就“24 起过失杀人案件和 9 起过失人身伤害案件”作出答辩。然而,身体伤害的指控被撤销,因为联邦检察官卡洛布莱蒂无法按时提交伤者名单,苏特被指控因独裁等级不允许任何批评。这项公司政策导致员工故意无视法规。苏特邀请新聘的副驾驶共进晚餐,他向他们解释说,好的飞行员会在恶劣天气下降到最低进近高度以下才能着陆。法院的另一个批评点是当时的扩张政策,这对飞行安全至关重要。需要维修的飞机继续用于飞行操作,人员短缺迫使员工飞行时间超过规定允许的时间。如果他们不这样做,他们就会受到解雇的威胁,并且 CEO Dosé 被指控尽管公司存在已知问题,但未能采取行动。巴瑟斯多夫事故的飞行员此前已经多次受到负面关注,仍然没有被暂停现役飞行值班。此外,2000 年 Saab 340 在 Nassenwil(Crossair 航班 498)坠毁后当局提出的安全建议并未在内部实施。2008 年 5 月。法庭传唤了 25 名证人,其中包括 Crossair 的前雇员、专家和前 FOCA 老板安德烈·奥尔。 2008 年 5 月 16 日,联邦刑事法院宣布所有被告无罪,因为法院没有足够的证据证明许多指控模板。法院还认定,“激进扩张政策”苏特所负责的事故与事故没有因果关系。被告共收到851,000瑞士法郎(其中836,000瑞士法郎的辩护费)作为其诉讼赔偿金。Crossair的继任公司Swiss于2008年5月11日结束了对受害者和幸存家属的赔偿谈判。其中包括 Crossair 的前雇员、专家和前 FOCA 老板 André Auer。2008 年 5 月 16 日,联邦刑事法院裁定所有被告无罪,因为法院没有足够的证据证明许多指控。法院还认定,“激进扩张政策”苏特所负责的事故与事故没有因果关系。被告共收到851,000瑞士法郎(其中836,000瑞士法郎的辩护费)作为其诉讼赔偿金。Crossair的继任公司Swiss于2008年5月11日结束了对受害者和幸存家属的赔偿谈判。其中包括 Crossair 的前雇员、专家和前 FOCA 老板 André Auer。2008 年 5 月 16 日,联邦刑事法院裁定所有被告无罪,因为法院没有足够的证据证明许多指控。法院还认定,“激进扩张政策”苏特所负责的事故与事故没有因果关系。被告共收到851,000瑞士法郎(其中836,000瑞士法郎的辩护费)作为其诉讼赔偿金。Crossair的继任公司Swiss于2008年5月11日结束了对受害者和幸存家属的赔偿谈判。2008 年 5 月宣布所有被告无罪,因为法院没有足够的证据证明许多指控。法院还认定,“激进扩张政策”苏特所负责的事故与事故没有因果关系。被告共收到851,000瑞士法郎(其中836,000瑞士法郎的辩护费)作为其诉讼赔偿金。Crossair的继任公司Swiss于2008年5月11日结束了对受害者和幸存家属的赔偿谈判。2008 年 5 月宣布所有被告无罪,因为法院没有足够的证据证明许多指控。法院还认定,“激进扩张政策”苏特所负责的事故与事故没有因果关系。被告共收到851,000瑞士法郎(其中836,000瑞士法郎的辩护费)作为其诉讼赔偿金。Crossair的继任公司Swiss于2008年5月11日结束了对受害者和幸存家属的赔偿谈判。被告共收到851,000瑞士法郎(其中836,000瑞士法郎的辩护费)作为其诉讼赔偿金。Crossair的继任公司Swiss于2008年5月11日结束了对受害者和幸存家属的赔偿谈判。被告共收到851,000瑞士法郎(其中836,000瑞士法郎的辩护费)作为其诉讼赔偿金。Crossair的继任公司Swiss于2008年5月11日结束了对受害者和幸存家属的赔偿谈判。

也可以看看

2001 年至 2010 年航空灾难编年史

网页链接

调查的最终报告(PDF;3.3 MB)(存档(WebCite 上 2391 年 4 月 7 日的纪念品)) - 瑞士安全调查委员会 (SUST) (pdf; 3.11 MB) Avro RJ 100 HB-IXM 事故报告,航空安全网络(英文),2019 年 3 月 8 日访问。前十字航空公司的“焦虑文化”。由于巴瑟斯多夫坠机事故,对 Dosé 和 Suter 的严重指控。Neue Zürcher Zeitung,2008 年 4 月 27 日,2016 年 1 月 19 日归档;2021 年 9 月 17 日访问:“在现已公布的起诉书中,对 Crossair 创始人莫里茨·苏特和安德烈·多塞提出了严重指控。”

调查报告的证据

以下证据载于飞机事故调查局2003年2月第1793号最终报告。

个人证据